מגיפת הקורונה והשאלה האם מסיכות דרושות לציבור הרחב? כן, אומרים המחקרים

מגיפת הקורונה והשאלה האם מסיכות דרושות לציבור הרחב? כן, אומרים המחקרים

הגם שנראה שכל העולם נמצא באס"ק (אווירת סוף קורונה) הרי שהמגיפה עוד כאן. יחד עם היציאה ממדיניות ההרחקה החריפה, נוספו לחיינו הנחיות שונות, אחת מהן היא תוספת המסיכה על הפנים בשטחים ציבוריים. ההנחיה החדשה מעוררת דיון, ושאלה האם זה בכלל נדרש.

ובכן, ד"ר מוטי חיימי, מומחה ברפואת ילדים והמטואונקולוגיה בילדים, החליט לתרגם לעברית את מאמרם המקיף של פרופ' טרישה גרינהלג', אחת המומחיות הבכירות לרופאה ראשונית באנגליה וג'רמי הווארד שנותן תשובה ברורה וחד משמעית – מסיכות לכולם? כן!. המאמר תורגם כבר למספר רב של שפות, והנה לפניכם התרגום לעברית. תודה לד"ר חיימי שאפשר לי לפרסם את התרגום. ועכשיו לעיקר.


מבולבלים לגבי הצורך בחבישת מסיכות? כן, זה מסובך, אך לא כל כך מסובך כמו שחלק מהאנשים טוענים. בדקנו מה המדע אומר על כך, באמצעות הסקירות שבשני הלינקים הבאים:

[ובו 84 מקורות ] Face Masks against COVID-19: An Evidence Review

Face masks for the public during the covid-19 crisis

במאמר זה אנו מביאים סיכום של העדויות שהובאו בהם ואת הפרשנות שלנו למשמעות שלהן.

האפידמיולוגיה של התפשטות מחלות:

סביר שראיתם סרטוני וידאו של אבני דומינו ומלכודות עכברים, שבהם גורם אחד מעורר שרשרת תגובות ענקית. ככל שאבני הדומינו (או מלכודות העכברים) יותר קרובים זה לזה – כך הכאוס המתעורר גדול יותר.
לכל מחלה זיהומית יש שיעור הדבקה (transmission rate – R0). במחלה עם שיעור הדבקה של 1.0 – כל אדם, בממוצע, יכול להדביק אדם אחד. מחלה ששיעור ההדבקה שלה קטן מ-1- תיעלם. לזן השפעת שגרם למגיפת השפעת הספרדית ב-1918 היה שיעור הדבקה של 1.8.
שיעור ההדבקה של הווירוס שגורם ל- COVID-19 הוערך ע"י חוקרי האימפיריאל קולג' כ- 2.4, אבל חוקרים אחרים מעריכים שהוא אפילו גבוה יותר- 5.7.
המשמעות היא, שללא נקיטת אמצעים להגבלת המחלה, הווירוס הזה יתפשט ומהר. יתר על כן, חשוב להדגיש כי חולי ה- COVID-19 מאד מדבקים בימים הראשונים של המחלה (To et al. 2020; Zou et al. 2020; Bai et al. 2020; Zhang et al. 2020; Doremalen et al. 2020; Wei 2020,) , שבהם לרוב יש להם סימפטומים מעטים או שאין סימפטומים כלל.

הפיזיקה של הטיפות והאירוסולים [תרסיסים]

כאשר מישהו מדבר, טיפות זעירות יוצאות מפיו. אם הוא נגוע בזיהום, טיפות אלה מכילות חלקיקים של הווירוס. רק הטיפות הגדולות ביותר שורדות יותר מ- 0.1 שניות לפני שהן מתייבשות והופכות לגרעין טיפתי (Wells 1934; Duguid 1946; Morawska et al. 2009), שהוא פי 3-5 יותר קטן מהטיפה המקורית עצמה, אך עדין מכיל מעט חלקיקי ווירוס.
המשמעות של תופעה זו היא שהרבה יותר קל לחסום את הטיפות בדיוק כשהן יוצאות מהפה, אז הן הרבה יותר גדולות, בהשוואה לחסימה שלהן כשהן מגיעות לפנים של האדם הבריא, שנמצא בקצה המסלול של הטיפות הללו. אבל זהו לא הפרט שעליו רוב החוקרים הסתכלו…

מדע החומר של המסיכות

בדיונים על היעילות של המסיכות, לעתים קרובות ניתן להניח כי מטרת המסיכה היא להגן על האדם שחובש את המסיכה, מאחר וזה מה שכל הרופאים למדו בבית הספר לרפואה. מסיכות מבד- אינן טובות למטרה זו (למרות שהן לא לגמרי בלתי יעילות). לצורך הגנה של 100%, חובש המסיכה זקוק למסיכה רפואית (עם סנן, רספירטור) מותאמת היטב, כמו ה- N95.
ואולם, מסיכות בד , שנחבשות ע"י אדם שנדבק – מאד יעילות בהגנת האנשים שמסביב לאותו אדם! תופעה זו ידועה בשם "בקרת המקור" (source control), והיא זו שחשובה בדיון לגבי הצורך שהציבור ישים מסיכות.
אם יש לך COVID-19, ואתה משתעל על מישהו ממרחק 8 אינץ' [כ-20 ס"מ] , חבישה של מסיכת בד (כותנה) – תפחית את כמות הווירוסים שאתה מעביר לאותו אדם פי 36 !!!, וזה אפילו יותר יעיל ממסיכה כירורגית.
באופן מוזר, החוקרים שגילו את העובדה הזו, מחשיבים הפחתה של פי 36, כ"לא-יעילה". אנחנו לא מסכימים לכך. המשמעות היא שאתה תעביר רק 1/36 מכמות הווירוסים שהיית מעביר ללא השימוש במסיכה, ובכך הדבר מפחית את העומס הנגיפי, קרי כמות הנגיפים בדם (viral load), דבר שיוביל, קרוב לוודאי, לסיכוי נמוך יותר לזיהום, ולסימפטומים פחותים יותר במידה של הידבקות.

המתמטיקה של ההעברה (הדבקה)

מודל מתמטי שפותח ע"י הצוות שלנו, ונתמך ע"י מחקרים של אחרים (Yan et al. 2019)- מציע שאם רוב האנשים יחבשו מסיכה בחוץ (בציבור), שיעור ההעברה / ההדבקה (“effective R”) יהיה מתחת ל-1.0, דבר שיביא להפסקה מוחלטת בהפצת המחלה.  המסיכה לא חייבת לחסום כל חלקיק ויראלי , אבל ככל שיותר חלקיקים ייחסמו- שיעור ההדבקה יהיה נמוך יותר.

תרשים: ההשפעה של חבישת המסיכות על שיעור ההדבקה, לפי המודל
תרשים: ההשפעה של חבישת המסיכות על שיעור ההדבקה, לפי המודל

עד כמה חבישת המסיכות הינה יעילה- תלויה ב-3 דברים, שניתן לראות בדיאגרמה הנ"ל:

  1. עד כמה המסיכה חוסמת היטב את הווירוס (ה"יעילות" -efficacy, ציר אופקי),
  2. מה שיעור האוכלוסייה שחובשת את המסיכה (adherence, ציר אנכי),
  3. ושיעור ההדבקה של המחלה ( R0- הקוים השחורים שעל הגרף).

האזור הכחול של הגרף – מייצג שיעור הדבקה מתחת ל-1.0, שזה מה שאנו צריכים להשיג כדי לחסל את המחלה. אם המסיכה חוסמת 100% מהחלקיקים (הקצה הימני הרחוק של התרשים), אפילו שיעורי היענות נמוכים (של האוכלוסייה)- יובילו להגבלת המחלה.

אפילו אם המסיכות יחסמו שיעור נמוך בהרבה של חלקיקי הנגיף- עדין המחלה תוגבל ותושג עליה שליטה, אך רק בתנאי שרוב האנשים יחבשו מסיכות.

המדע הפוליטי של חבישת המסיכות

איך אפשר להביא לכך שכל או רוב האנשים יחבשו מסיכות? ובכן, אפשר לחנך אותם, ולשכנע אותם, אבל גישה יותר יעילה היא לדרוש מהם לחבוש מסיכה, או בנסיבות ספציפיות כמו בתחבורה ציבורית , או בזמן קניות בחנויות מזון, או אפילו בכל זמן שהייה מחוץ לבית.

מחקר שנעשה על חיסונים (Bradford and Mandich 2015)- הראה שבתחומי שיפוט שבהם העמידו רף גבוה לשחרור מחיסונים- שיעורי ההתחסנות היו גבוהים יותר. בימים אלה נעשה שימוש באותה גישה בכדי להעלות את ההיענות לחבישת מסיכות, ותוצאות מוקדמות (Leffler et al. 2020) מרמזות שחוקים אלה יעילים בהגדלת ההיענות והאטת או עצירת ההתפשטות של נגיף הקורונה.

ניסויים בחבישת מסיכות: מלאכותיים וטבעיים

ניסוי מלאכותי הוא מצב שבו החוקר מחלק את האנשים (בדרך כלל באופן רנדומלי, שרירותי ומבוקר) לכאלה שיחבשו מסיכה, וכאלה שלא יחבשו מסיכה (קבוצת הביקורת). נכון להיום אין עדין מחקרים רנדומליים מבוקרים של חבישת מסיכות ע"י הציבור במחלת ה-COVID-19.

מחקרים רנדומליים מבוקרים של חבישת מסיכות למניעת מחלות אחרות (כמו שפעת או שחפת)- נטו להראות אפקט קטן (תועלת לחבישת המסיכות), אך רבים מהם לא היו מובהקים סטטיסטית. ברוב המחקרים האלה, האנשים שסווגו לקבוצת חבישת המסיכות – לא חבשו את המסיכות שלהם כל הזמן. 

ניסוי טבעי מתרחש כאשר אנו חוקרים משהו שבאמת קורה- למשל, כאשר מדינה מציגה מדיניות של חבישת מסיכות. בדרום קוריאה, למשל, הייתה התפשטות מהירה בקהילה, שדמתה לזו שהייתה באיטליה בשבועות הראשונים.  בהמשך, בסוף פברואר 2020, הממשלה סיפקה באופן סדיר מסיכות לכל אזרח. מאותה נקודה- הכל השתנה. בעוד שספירת המתים באיטליה עלתה לממדים מפחידים, בדרום קוריאה מספרי המתים החלו לרדת.

בגרף הבא ניתן לראות את המקרים המדווחים בדרום קוריאה (באדום), ובאיטליה (בכחול). ראו מה קרה בתחילת חודש מרץ, כשהשימוש במסיכות החל לתת אותותיו. האנליזה הזו של דרום קוריאה- הודות ל- Hyokon Zhiang,והתרשים- הודות ל- Reshama Shaikh.

השוואה של מקרי COVID-19 בין קוריאה לאיטליה
השוואה של מקרי COVID-19 בין קוריאה לאיטליה

ניסויים טבעיים אינם מושלמים מבחינה מדעית, מאחר ואין קבוצת ביקורת, כך שאנו לא יכולים להיות בטוחים שכל שינוי נובע בהכרח מהשימוש במסיכות. בכמה מדינות שבהן הומלץ על חבישת מסיכות, התרחשו באותו זמן גם אמצעים אחרים – כמו ריחוק חברתי קפדני, סגירת בתי ספר, וביטול אירועים ציבוריים.

אפילו במקרים אלה, ניתן למצוא השוואות רלבנטיות. למשל, השכנות האירופאיות אוסטריה וצ'כיה החלו בדרישות של ריחוק חברתי באותו תאריך, אך צ'כיה בנוסף, החלה גם במדיניות של חבישת מסיכות מנדטורית (קיימת חובה לשאת מסיכות). באוסטריה – שיעור המקרים החדשים המשיך לעלות, בעוד שבצ'כיה- השיעור הזה השתטח. רק לאחר שאוסטריה הכניסה, מספר שבועות לאחר מכן, חוקים הקשורים לחבישת מסיכות – שיעורי המקרים החדשים בשתי המדינות הללו חזרו להיות דומים.

השוואה של מקרי ה- COVID-19 בין צ'כיה ואוסטריה
השוואה של מקרי ה- COVID-19 בין צ'כיה ואוסטריה

בנוסף, ובכל זמן שבהן השימוש במסיכות הוסדר באמצעות החוק, או שמסיכות סופקו לאזרחים- שיעורי המקרים החדשים ושיעורי התמותה- ירדו.

המדע ההתנהגותי של חבישת מסיכות

יש שטענו כי אם מכריחים (או מאד מעודדים) אנשים לחבוש מסיכות – יש סיכוי שזה יעודד התנהגות שנוטה לקחת יותר סיכונים (Brosseau et al. 2020), כמו למשל- יותר יציאה החוצה ופחות רחיצת ידיים, עם תוצאה סופית שלילית. אפקט כזה ניתן לראות בכמה ניסויים לגבי מסיכות. טענות דומות נשמעו בעבר לגבי אסטרטגיות של מניעת מחלת האיידס (Cassell et al. 2006; Rojas Castro, Delabre, and Molina 2019 ) ולגבי חוקים על חבישת קסדה באופנועים (Ouellet 2011).

ואולם, מחקר- בעולם האמיתי שנעשה על הנושאים האלה – מצא שלמרות שחלק מהאנשים הגיבו בהתנהגות שנוטה לקחת יותר סיכונים, הרי שברמת האוכלוסייה- היה שיפור כללי בבטיחות ובאיכות החיים (Peng et al. 2017; Houston and Richardson 2007).

הכלכלה של חבישת המסיכות

אנליסטים כלכליים בודקים כמה יעלה לספק מסיכות, מה יהיה הערך (גם כלכלי וגם לא-כלכלי), ומה יהיה ההפסד הפוטנציאלי, במידה ואלה יסופקו. מחקרים כלכליים כאלה (Abaluck et al. 2020) מראים שכל מסיכה שנחבשת ע"י אדם אחד (שמחירה כמעט אפסי) – יכולה להביא ליתרונות כלכליים של אלפי דולרים ולהציל חיים רבים.

האנתרופולוגיה של חבישת המסיכות

חבישת מסיכות ע"י הציבור – נעשתה דבר נורמלי ושגרתי בהרבה מדינות אסיאתיות, הן  מסיבות אישיות (להגן כנגד זיהום אויר), והן מסיבות קולקטיביות (כתוצאה ממגיפות ה-MERS וה-SARS). המסיכה שלי מגינה עליך, והמסיכה שלך- מגינה עליי.

ואולם , ברוב המדינות הללו- הנורמה היא לחבוש מסיכה במידה ויש לך סימפטומים. רק בשבועות האחרונים, כשהמודעות להתפשטות אסימפטומטית עלתה ונעשתה מובנת יותר, חבישת המסיכות ללא קשר לסימפטומים, נעשתה שכיחה יותר.

מסקנה

למרות שלא כל העדויות מדעיות תומכות בחבישת מסיכות, רוב העדויות הללו מצביעות לאותו כיוון. ההערכהת העדויות הללו על ידינו מובילה אותנו למסקנה הברורה: שמרו את הטיפות שלכם לעצמכם- חבשו מסיכה.

אפשר להכין מסיכה בבית (make one at home) – מטי-שירט, מטפחת, מגבת נייר, או סתם לעטוף את הפנים בצעיף או בנדנה. באופן אידאלי, רצוי להשתמש בבד ארוג בצפיפות, שעדין מאפשר לנשום דרכו. החוקרים ממליצים לכלול גם שכבה של מגבת נייר כפילטר חד פעמי. אפשר פשוט לשים אותו בין שתי שכבות הבד. אין שום הוכחה שהמסיכה צריכה להיות עשויה מחומר או אמצעי מיוחד בכדי להיות יעילה.  אפשר לכבס את מסיכת הבד ולהשתמש בה שוב, בדיוק כמו שעושים עם טי-שירט.

אם יסתבר שאתפ נושאים את וירוס הקורונה האנשים שאכפת לכם מהם ישמחו שאתם חובשים מסיכה.

ולסיום הנה הדגמה קטנה מג'רמי על כיצד מסיכה מונעת הדבקה טיפטית.

  1. Abaluck, Jason, Judith A. Chevalier, Nicholas A. Christakis, Howard Paul Forman, Edward H. Kaplan, Albert Ko, and Sten H. Vermund. 2020. “The Case for Universal Cloth Mask Adoption and Policies to Increase Supply of Medical Masks for Health Workers.” SSRN Scholarly Paper ID 3567438. Rochester, NY: Social Science Research Network. https://papers.ssrn.com/abstract=3567438.
  2. Bai, Yan, Lingsheng Yao, Tao Wei, Fei Tian, Dong-Yan Jin, Lijuan Chen, and Meiyun Wang. 2020. “Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of Covid-19.” Jama.
  3. Bradford, W David, and Anne Mandich. 2015. “Some State Vaccination Laws Contribute to Greater Exemption Rates and Disease Outbreaks in the United States.” Health Affairs 34 (8): 1383–90.
  4. Brosseau, Lisa M., ScD, Margaret Sietsema, PhD Apr 01, and 2020. 2020. “COMMENTARY: Masks-for-All for COVID-19 Not Based on Sound Data.” CIDRAPhttps://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/04/commentary-masks-all-covid-19-not-based-sound-data.
  5. Cassell, Michael M, Daniel T Halperin, James D Shelton, and David Stanton. 2006. “Risk Compensation: The Achilles’ Heel of Innovations in Hiv Prevention?” Bmj 332 (7541): 605–7.
  6. Doremalen, Neeltje van, Trenton Bushmaker, Dylan H. Morris, Myndi G. Holbrook, Amandine Gamble, Brandi N. Williamson, Azaibi Tamin, et al. 2020. “Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1.” New England Journal of Medicine 0 (0): null. https://doi.org/10.1056/NEJMc2004973.
  7. Duguid, JP. 1946. “The Size and the Duration of Air-Carriage of Respiratory Droplets and Droplet-Nuclei.” Epidemiology & Infection 44 (6): 471–79.
  8. Houston, David J, and Lilliard E Richardson. 2007. “Risk Compensation or Risk Reduction? Seatbelts, State Laws, and Traffic Fatalities.” Social Science Quarterly 88 (4): 913–36.
  9. Leffler, Christopher, Edsel Ing, Craig A. McKeown, Dennis Pratt, and Andrzej Grzybowski. 2020. “Country-Wide Mortality from the Novel Coronavirus (COVID-19) Pandemic and Notes Regarding Mask Usage by the Public.”
  10. Morawska, LJGR, GR Johnson, ZD Ristovski, Megan Hargreaves, K Mengersen, Steve Corbett, Christopher Yu Hang Chao, Yuguo Li, and David Katoshevski. 2009. “Size Distribution and Sites of Origin of Droplets Expelled from the Human Respiratory Tract During Expiratory Activities.” Journal of Aerosol Science 40 (3): 256–69.
  11. Ouellet, James V. 2011. “Helmet Use and Risk Compensation in Motorcycle Accidents.” Traffic Injury Prevention 12 (1): 71–81.
  12. Peng, Yinan, Namita Vaidya, Ramona Finnie, Jeffrey Reynolds, Cristian Dumitru, Gibril Njie, Randy Elder, et al. 2017. “Universal Motorcycle Helmet Laws to Reduce Injuries: A Community Guide Systematic Review.” American Journal of Preventive Medicine 52 (6): 820–32.
  13. Rojas Castro, Daniela, Rosemary M Delabre, and Jean-Michel Molina. 2019. “Give Prep a Chance: Moving on from the ‘Risk Compensation’ Concept.” Journal of the International AIDS Society 22: e25351.
  14. To, Kelvin Kai-Wang, Owen Tak-Yin Tsang, Wai-Shing Leung, Anthony Raymond Tam, Tak-Chiu Wu, David Christopher Lung, Cyril Chik-Yan Yip, et al. 2020. “Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study.” Lancet Infect. Dis. 0 (0). https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30196-1.
  15. Wei, Wycliffe E. 2020. “Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020.” MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report 69. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6914e1.
  16. Wells, WF. 1934. “On Air-Borne Infection: Study Ii. Droplets and Droplet Nuclei.” American Journal of Epidemiology 20 (3): 611–18.
  17. Yan, Jing, Suvajyoti Guha, Prasanna Hariharan, and Matthew Myers. 2019. “Modeling the Effectiveness of Respiratory Protective Devices in Reducing Influenza Outbreak.” Risk Analysis 39 (3): 647–61. https://doi.org/10.1111/risa.13181.
  18. Zhang, Juanjuan, Maria Litvinova, Wei Wang, Yan Wang, Xiaowei Deng, Xinghui Chen, Mei Li, et al. 2020. “Evolving Epidemiology and Transmission Dynamics of Coronavirus Disease 2019 Outside Hubei Province, China: A Descriptive and Modelling Study.” The Lancet Infectious Diseases 0 (0). https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30230-9.

19. Zou, Lirong, Feng Ruan, Mingxing Huang, Lijun Liang, Huitao Huang, Zhongsi Hong, Jianxiang Yu, et al. 2020. “SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients.” New England Journal of Medicine 382 (12): 1177–9. https://doi.org/10.1056/NEJMc2001737


כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.