ד"ר מגליק: "התשלום במערכת הבריאות חייב להיות מבוסס על ערך ולא על כמות או פעולה"

השבוע הוא אולי שבוע האירועים העמוס ביותר על בריאות דיגיטלית בישראל. במהלך השבוע יתרחשו 4 אירועים שיסתיימו באירוע שיא שהוא כנס mHealth Israel שייערך ביום חמישי בבית התפוצות שבאוניברסיטת תל אביב. לכנס מגיעים כ-40 מרצים מחו"ל ומישראל והוא מקיף ונרחב.

הרצון להיות בכל האירועים גדול, אבל המציאות מורכבת מכך, בכל מקרה לקראת הכנס ראיינתי את המרצים המסקרנים שיגיעו לכנס, ד"ר מטיק מגליק, דירקטור של בריאות דיגיטלית ופתרונות ניהול למטופלים בחברת מדטרוניק ב-EMEA.

ד"ר מגליק הוא אחד מהמנוסים בעולם בתחום של מדיניות בריאות בתחום השימוש בדאטה ובמודלים חדשים לתשלום עבור שירותי בריאות. הוא רופא בכשרתו, עם הכשרות נוספות בתחומי מנהל עסקים ועוד. בקריירה שלו הוא פעל במוסדות האיחוד האירופי כמנהל מדיניות בתחומים שונים, היה יועץ ואף יזם בתחום בטרם הצטרף לשורות מדטרוניק. העיסוק שלו בתחום הביא חדשנות גם בתוך מדטרוניק שם הוא פיתח שירותי ניהול חדרי ניתוח, מודלים עסקיים חדשניים וכעת הוא עוסק בתחום הבריאות הדיגיטלית.

אז על מה משלמים?

הריאיון התקיים באמצעות דואר אלקטרוני והנושא הוא אחד המורכבים והמעניינים כיום – והוא מודלים של תשלום במערכת הבריאות.  לצורך התשלום והמודל העסקי במערכת הבריאות יש הלשכות עצומות על כל הגופים העסקיים הפועלים בתחום – שכן פעמים רבות המודל או הערך שמביאות חברות הבריאות הדיגיטלית לא נופלות בדיוק להגדרות שקיימות היום במערכת, ולכן גם המודל העסקי של החברות, וגם של ספקי השירותים והמבטחים מתרסקים במפגש הזה וזה מונע כניסת חדשנות.

במקביל למודלים הכלכליים הקיימים היום יש חסרונות מובהקים בזמנים של עליה מתמדת בשיעור ההוצאה לבריאות, שכן תשלום עבור כמות בעולם בו מחירי המוצרים אינם זולים במיוחד, וגם מודל הגנריקה והתחרות משתנה, מצריך חשיבה מחודשת על ניהול התשלום ועל השאלה – על מה משלמים.

המודל הבסיסי הוא תשלום עבור כמות, גם בכוח האדם – תשלום לפי ביקור/פעולה, וגם בתחום של ציוד רפואי ותרופות בו משלמים לפי מלאי. המשמעות של תשלום כזה הוא שהתוצאה הרפואית של השימוש בתרופה או בציוד פחות מעניינים, והסיכון כולו נופל על המשלמים.

המודלים החדשים שחלקם עוברים ניסוי של החיים האמתיים תחת הרפורמה של אובמה במערכת הבריאות בארצות הברית במסגרתה מנסים ליצור התניות של איכות רפואית ואחריותיות על התוצאות כחלק מהשאלה על מה משלמים. מודלים נוספים שקיימים במדינות אחרות מדברות על תשלום לרופאים גם על בסיס תוצאות קליניות של החולים שלהם וכן על בסיס רמות שביעות רצון. תאורטית המודלים הללו אמורים לחסוך כסף, ולכל הפחות לשים את הכסף איפה שהוא הכי מועיל – שיפור בריאות המטופלים.

בתחום התרופות והציוד הרפואי מדובר על מודלים של חלוקת סיכון, שהסכמים כאלו קיימים גם בישראל בשנים האחרונות, בהם חלק מהסיכון של התרופה מונח על כתפי הספק על מנת שלא ימכור סתם, או שיישא בתוצאות אם הטיפול לא מקיים את הבטחתו. מודלים מסוג זה אמורים ובמקרים רבים אכן מייצרים מוטיבציה אצל הספק לא למכור הכי הרבה, אלא למכור נכון כך שהתוצאות הקליניות יהיו טובות, בנוסף שזה מייצר מוטיבציה לשירותים עוטפים שנועדו לסייע למטופלים להשיג את המרב מהטיפול  – הן בהיענות והן בתוצאות.

אמנם ההיגיון התאורטי קיים, אבל התוצאות בשטח הרבה יותר מעורבות, חלק מהתוצאות של אובמה עדיין לא מראות שהמודלים החדשים חוסכים. אם זאת ללא ספק העובדה שמודלים הקיימים לא מחזיקים, ואינם ברי קיימא לטווח ארוך יכריחו את המערכת לשנות דיסקט.

המודלים הללו כולם נחים תחת הכותרת של תשלום עבור ערך, או תשלום עבור ביצועים… רק שהשאלה ערך למי, ואילו ביצועים היא שאלה יחסית פתוחה.

ד"ר מגליק, כיצד אתה מגדיר ערך במודלים שאתה מפתח, וערך עבור מי?

בבסיס החשיבה שלנו עומדת הגדרת האיכות שהגדיר מייקל פורטר במודל שלו שנקרא מערכת בריאות מבוססת ערך – תוצאים קליניים של מטופלים חלקי עלות הטיפול. עם זאת אנחנו תמיד מחפשים כיצד להגדיל ערך לכל בעלי העניין בשרשרת הטיפול – מטופלים, אנשי רפואה, ספקי שירותים, מבטחים וכו. עם זאת במקרים רבים עדיין קשה לשייך ערך כספי על הרבה אלמנטים של ערך רפואי (למשל חווית מטופל). כתוצאה מכך עדיין המוקד הוא על אופטימיזציה של עלויות וייעול תהליכים, על מנת להוריד  בהוצאות, שכן מרבית המדינות בתחום אחריותי לא בנויות על מנת לשלם על שיפור תוצאים קליניים.

ככלל בניית מודלים שכאלה דורשים התאמה ותפירה ספציפית למדינה ולתהליכים השונים בכל מדינה מבחינת תשלום על בריאות. אנו צופה כי זה ישתנה בעתיד וייווצרו הזדמנויות משמעותיות לספקי שירותים שמבינים היטב את המערכת ואת התהליך של מתן שירותי בריאות.

חברות רבות בתחום של בריאות דיגיטליות עדיין חסרות בסיס מדעי מוצק ומחקרים משמעותיים להוכחת התועלת הקלינית שלהם, כיצד אתה מתמודד עם זה כאשר אתה בונה מודלים עסקיים?

זהו נושא משמעותי ביותר וחסם מרכזי לאימוץ גדול יותר של שירותים מסוג זה באירופה, אפריקה ובמזרח התיכון, לא בגלל שהשירות לא מוכן, אלא בגלל שספקי השירותים מסרבים לקחת את הסיכון בהטמעתם.

לטעמי במקרים רבים צריכות החברות לקחת את הסיכון ולעמוד מאחורי מה שהם מבטיחות, תוך שהן לוקחות על עצמן את הסיכון לגבי האם הערך לספקי הבריאות וכך ההחלטות על אימוץ טכנולוגיות חדשניות יהיה הרבה פשוט.

כאשר אנו בונים מודלים כלכליים אנחנו כמובן מנסים לאסוף את כל המידע שאנחנו יכולים (ברמות אמינות משתנות) ומתוך כך לקבל החלטה עסקית שלוקחת בחשבון את הסיכונים, סיכויים וכמובן התאמה אסטרטגית והתאמה של רמות סיכון שאנחנו מוכנים לקחת. בצורה כזו אנחנו יודעים להניח מה יהיה הסיכון ולקחת אותו. במקרים אחרים אכן צריך לחכות לנתונים נוספים.

על תוצאות במעקב מרחוק

לאחרונה פורסם מחקר גדול של מכון Scripps בראשות פרופ' אריק טופול שמצא כי מעקב צמוד מרחוקי אחר חולי סוכרת באמצעות מגוון של מכשירים לא הצליח לייצר ירידה בהוצאות ושיפור בתוצאים הקליניים בטווח הקצר. המחקר יצר גלים משמעותיים מאוד בשוק, משתי סיבות – זה היה המחקר המשמעותי ביותר עד כה, וגם העומד בראשו הוא מהמנהיגים הרפואיים הבולטים ביותר שמובילים לשינוי ומעבר לשימוש בטכנולוגיות מתקדמות בתחום הבריאות . שאלתי את ד"ר מגליק מה דעתו על המחקר ותוצאותיו?

הטמעה בסדר גודל משמעותי של שירותי בריאות דיגיטליים ומערכות ניהול ומעקב לחולים הם לרוב פרויקטים מאוד מורכבים – לא רק ברמה הטכנית אלא בעיקר ברמה הארגונית. מדובר בפעולה הדורשת ניהול שינוי, התאמת תמריצים, שינויים במודלים של תשלום והכללה בסל השירותים, אספקטים של משאבי אנוש – כמו ביטול תפקידים, שינוי תפקידים וכן לבסוף הסברה והתאמת מטופלים נכונים לטיפולים הללו.

כתוצאה מהמורכבות הזו, תכניות פיילוט מחקרים קטנים מתקדים מאוד להוכיח תוצאות והצלחות. מחקרים ופיילוטים שכאלה לרוב בתוך מערכת מוגבלת, בה נשמרים תהליכים ושירותים קיימים המשפיעים על חסכון והתייעלות, עלויות וכו'.

במחקרים, התכנון והצורה שבה נעשה המחקר משתנה מאוד, וההשוואות נעשות על בסיסים שונים ולתוצאות שונות. כמו כן אנחנו לומדים היום שבחירת החולים למחקר על ניהול מחלה מרחוק היא משמעותית ביותר.

כתוצאה ממה שהסברתי הספרות הרפואית מספקת לנו איזו תוצאה שנרצה לחפש – אם מחפשים כישלונות ניתן למצוא אותם, ואם מחפשים סיפורי הצלחה, גם אותם נמצא. דוגמא כזו היא המחקר הבריטי הענק Whole System Demonstrator project שמצאה כי הטמעה של שירותי טלה רפואה יכולה להפחית תמותה ולשפר תוצאים קליניים, אך שבמבחינת עלויות הטמעה זה עדיין לא יעיל.

אני סבור שמעקב דיגיטלי אחר חולים הוא בעל תפקיד ברור עם ערך ברור, אך אל לנו לראות אותו כפתרון טכני העומד בפני עצמי, זה יעבוד רק כחלק ממערכת אינטגרטיבית שעושה שינוי משמעותי בדרך שבה אנחנו מספקים שירותי בריאות.

וכיצד אתה מתייחס לכנסה המאסיבית של חברות ענק טכנולוגיות כגון אפל, גוגל ופייסבוק לעולם הבריאות, וכיצד זה משפיע על מדטרוניק ופעילותה בתחום?

בשלב זה כולם מנסים לתפוס נתח וחלק בתחום של בריאות דיגיטלית, תוך שהם אומרים שהם יכולים לעשות בערך כל דבר. אני חושב שיש מספיק אתגרים והזדמנויות בתחום השיפור של מערכת הבריאות שיספיקו לכולם בעתיד הנראה לעין.

לטעמי מדטרוניק נמצאת בעמדת יתרון בשל הניסיון של 50 שנה במתן פתרונות בעולם הבריאות. המעבר שלנו למודלים עסקיים של תשלום על פי ערך, ובריאות שנבחנת על בסיס ערך, משקפת את ההבנה שלנו כיצד נספק ערך ללקוחות שלנו בעתיד, וכן מכוונת את ההשקעות שלנו בפיתוח יכולות בתחום הבריאות הדיגיטלית על מנת לספק מגוון רחב של פתרונות.

אירופה או ארה"ב?

מרבית חברות הסטארט אפ בתחום מכוונות עצמן לשוק האמריקאי, האם אתה חושב שהן מפספסות בזה שהן לא פונות לשווקים האירופאים?

לשווקים האירופאים יש יתרונות וחסרונות. אני חושב שבהתחלה זה זוק יותר סלחני בגלל שהוא פחות מבוזר מהאמריקאי, אבל אלו שווקים שהרבה יותר קשה לצמוח בהם במהירות ולתפוס בעלות על נישה.

האם אירופה מתקדמת יותר מהארה"ב בתחום הדיגיטציה של מערכת הבריאות?

בהרבה מובנים כן. פריסת תשתיות eHealth לאומיות, מאמצים לייצר חיבוריות (interoperability) אך אלו מערכות מאוד מורכבות, ככל הנראה יותר מהאמריקאיות. עם זאת ברמת אימוץ חידושים האירופאים נמצאים מאחור, כמו גם ביצירת תנאים כלכליים לאימוץ חדשנות, והצלחה של חברות חדשניות שכאלה. ברמת החדשנות במערכת עצמה אני חושב שיש סוג של תיקו. אך חשוב לציין כי השווקים כה שונים, שיהיה קשה אפילו למצוא נתון אחד שהוא בר השוואה בין המערכות בתחום הזה.

ולסיום, אם היית צריך לבחור דבר אחד שיש לשנות בעולם הבריאות היום, מה זה היה?

ללא ספק הייתי משנה את הדרך שבה גופי בריאות משלמים על השירותים שהם צורכים – זה חייב להיות מבוסס על ערך ולא על כמות או פעולה.

אז אם זה מעניין אתכם, ביום חמישי הקרוב בואו לבית התפוצות. ואם הגעתם עד לכאן מגיע לכם גם הנחה. אז לפני התשלום שימו: epochondriac16 בקוד ההנחה.