האם ועדת גרמן תפספס הזדמנות מהותית
נתחיל מהסוף – לא משנה אם ועדת גרמן תחליט כן להכניס שר"פ או לא להכניס שר"פ (שירותי רפואה פרטית בתוך בתי החולים הציבוריים) אם לא תצא ממנה בשורה בתחום קידום וחיזוק האספקטים הדיגיטליים במערכת הבריאות, היא פספסה.
הועדה הוקמה, כך על פי כתב המינוי: "על מנת למפות את המגמות השונות ולהבטיח את קיומן היציב לאורך זמן של עקרונות השוויון, הצדק והעזרה ההדדית, החליטה שרת הבריאות על מינוי ועדה מייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית (להלן: "הוועדה") הכוללת אנשי מקצוע מובילים מתחומים שונים, אשר תבחן את הסוגיות השונות הניצבות לפתחה של מערכת הבריאות, תנתח אותן ותגבש סדרת המלצות ופתרונות לצורך חיזוק מערכת הבריאות הציבורית". למרות ההיקף הרחב ביותר של המגמות, בסופו של דבר מוקדה הועדה על ארבע נקודות: הוועדה תבחן את מצבה של מערכת הרפואה הציבורית בישראל ותמליץ על צעדי המדיניות הרצויים, לרבות תיקוני חקיקה וצעדים אופרטיביים. בין היתר יישקלו ההיבטים הבאים:
- בחינת היחס בין הרפואה הציבורית לבין הרפואה הפרטית, ובין ההוצאה הציבורית להוצאה הלאומית והפרטית בתחום הבריאות.
- ביטוחים רפואיים (שב"ן וביטוחים מסחריים).
- תיירות מרפא.
- מעמדו המעורב של משרד הבריאות כספק שרות, מבטח ורגולטור וסוגיית "הפרדת הכובעים".
שלא יובן לא נכון, אלו נושאים חשובים, אך הם נוגעים באספקט מאוד ספציפי ובית חולימי של הדיון, שהוא גם האספקט שקשור מאוד למשרד הבריאות בייחוד לאור הסעיף האחרון המבטא את ניגוד העניינים המהותי שהמשרד מצוי בו. על התמקדות זו מחו גם רופאי המשפחה במסמך עמדה שהוגש לאחרונה וגם מנכ"ל מכבי.
ObamaCare
המקום הנכון להתחיל את הדיון בדרך לחזק את הרפואה, הוא להסתכל על "אובמהקר" רפורמת הבריאות של אובמה – יש בה אמנם מיליון מרכיבים, חלק ככל הנראה מוצלחים פחות, חלק מוצלחים יותר. אבל לרפורמה הזו יש כמה נקודות חזקות ומעניינות, לוועדת גרמן כדאי להבחין בהן ובכיוון שהן מצביעות אליו:
1. שינוי הדרך שבה מתגמלים מוסדות רפואיים על טיפול. הרפואה בנויה כמו מוסך, כן, משלמים על פעולה שנעשית, בגדול. התאשפזת בבית החולים קיבל כסף, ראית רופא עצמאי הוא קיבל כסף על כך, המחירון בבתי החולים הוא על פי פעולה. ולכן יש תמריץ בסיסי לבצע יותר פעולות, ולאשפז. ראו למשל כיצד התמרוץ בתחום הלידה משפר ומקדם את בתי היולדות ברמת תשתית, בינוי והתאמה לרצון היולדת. האפשרות של בית החולים להרוויח מסיתה למקום משאבים – שזו דוגמה טובה למה יקרה בשר"פ בכל מקרה, אצל אובמה החליטו לשנות – מעתה בית חולים יקבל את התשלום בעד הטיפול אם הצליח למנוע אשפוז חוזר למשך 30 יום לפחות. והנה נולדה לה תעשייה שלמה של דחיית אשפוזים, ומעבר לטיפול בקהילה, ותמריץ לבית החולים לצאת אל החולים ולפתח שירותים שמאפשרים לו לטפל מבלי לאשפז. בנוסף, המציאו שם ארגון רפואי המבוסס על תוצאות ועמידה מאחוריהן ומאחורי חיסכון Accountable Care Organisation, היכולת של הארגון לתת דין וחשבון על האיכות ועל הצורך בחיסכון משנה את התפישה שלו ומניע אותו לשפר איכות ולהפחית הוצאות הנהלה. זהו מודל לא פשוט ומורכב ליישום, אך מראה את הצורך בחשיבה חדשה, מן היסוד.
אובמהקר
2. דיגיטציה. ובכן, זה כבר קיים בישראל, התיקים הרפואיים בישראל ממוחשבים כבר שנים רבות. לא מושלם אבל הרבה יותר מתקדם מארה"ב שעדיין רובה שקועה בניירת. אבל העיקרון, העיקרון שמעבר לדיגיטציה ולתיקים אלקטרוניים, והשקעת משאבים בזה תשפר את הרפואה, באמצעות מידע טוב יותר, יכולת לחלוק עם המטופל, והתממשקות טובה יותר אלו הם מהלכים מרתקים. בישראל החלק החסר הוא חיבור טוב יותר בין קופות ובין בתי חולים לקופות, מה שהיה קרוי פעם תיק רפואי לאומי, והיום מדברים על התממשקות טובה יותר בין המערכות ולא שינויים.
עוד כמה נקודות
מעבר לזה ניתן לראות עוד כמה מהלכים מעניינים שמתרחשים בעולם הרפואה שיש לתת להם את הדעת:
1.התמקדות והקשבה לצרכים של החולה. ב-FDA ובמכון הלאומי לבריאות בארה"ב הקימו צוותים ומערכות על מנת להתחיל ולכוון את המחקר הרפואי לכיוונם של החולים. בישראל, החברים בועדת גרמן כוללים נציגת ציבור אחת, ואף לא נציג אחד של חולים, אלו שיושפעו אולי הכי הרבה מהחלטות הועדה. גם תפיסת הועדה כפי שמשתקפת בדיווחים היא יותר על המערכת, הרופאים, המוסדות, ופחות מה יהיה טוב לחולה, מה הוא צריך ורוצה.
2. המחסור במשאבים הוא כרוני. כמו שידוע לכל העוסקים ברפואה, מחלה כרונית אינה נפתרת, היא רק נשמרת באיזון. מחסור הרופאים, הוא כרוני, לא ייפתר. אין מספיק משאבים לכך, ועומס המטופלים רק צפוי לגדול. בנורווגיה, מקום שיש בו שירותי רפואה נהדרים, אם ירצו להמשיך באותה רמה, בשנת 2025 אחד מכל שלושה צעירים ייאלץ לעבוד במערכת. ולכן יש לחשוב על כלים שיצליחו לייעל את פעולה המערכת, לשים דגש על מניעת תחלואה ולא על טיפול, לייצר מצב שבו יש תמריץ לכך (כיום בפועל אין משהו מוגדר, כי הסל מוגדר לרוב לטיפולים. כלומר משלמים על הפסקת עישון, לא מניעת עישון)
3. יותר מידע, יותר אישי. הרפואה מייצרת המון מידע, הכלים הטכנולוגיים מאפשרים לנו היום הרבה יותר מפעם, ברמה הגנטית, ברמת עיבוד המידע, ביכולת לטפל מרחוק. זה עוד לא מבושל לחלוטין, אבל הכיוון המסתמן הוא משמעותי. חוסר התייחסות לכך וחוסר הפניית אצבע לכיצד מנצלים את זה כדי לעזור לחולה ולרופא לשפר את הטיפול, לייעל אותו הוא פספוס.
רגע גם על אנגליה
מערכת הבריאות האנגלית היא גם קצת מוזרה, אבל גם סוג של מקום אליו מסתכלים במערכת הישראלית. ימי המנדט השאירו חותמם כאן, רבות מהתקנות של בריאות הציבור לקוחות מאז. ובכן באנגליה נמצאים גם כן במשבר ומבקשים להתאים את המשאבים ליכולות. העלייה בתחלואה כרונית ובתוחלת החיים, עליה במחירי התרופות ובכלל יוצרים עלויות בלתי אפשריות. אז גם באנגליה התכנסו אנשים ומנסים לתת פתרונות. ומהי המדיניות על מנת לייעל ולשפר? הנה הנקודות המרכזיות של המדיניות : הנקודה הראשונה בהפחתת העלויות היא הורדת האשפוזים המאפשרת ירידה בעלויות. זאת אמנם לא מטרה במשרד הבריאות בשל ניגוד העניינים שלו, אבל בעולם כן. איך עושים זאת: א. הגברת מעורבות החולים בניהול וטיפול במחלתם. ב. שיפור היכולות לטפל בקהילה, קרוב לביתו של החולה. ועוד מאותה מדיניות: דיגיטציה של מערכת התיקים הרפואיים, מתן אפשרות לתקשורת אלקטרונית של החולה והרופא. שינוי מודל התשלום וקיצוצים בעלויות ניהול ה-NHS. רק התמקדות: נושא משמעותי במדיניות הוא פתיחת מידע ודוחות – כאן חשוב לציין כי הועדה עצמה בקושי הסכימה לשקיפות, אבל במשרד הבריאות וגופי הבריאות יש מידע, הרבה מידע, פתיחתו, הפיכתו לשמיש עבור חוקרים, חנונים, אוהבי טבלאות, מהנדסים וסטארטאפיסטים יכול לשנות מן היסוד דברים. אבל בישראל יש דוחות שהמשרד ערך והסכים לא להסתכל בהם. חבל!. נושא נוסף הוא שיפור והפשטת מדיניות המחקר, הנה עוד נושא שלא באמת מדובר כעת. ויש עוד ועוד…אבל הכיוון נראה לי ברור. בעבר כבר כתבתי כאן גם על מסמך מדיניות נוסף המפנה לבעיות הקשות של מערכות הבריאות ולתקווה הדיגיטלית לפתרונן. העובדה שוועדת גרמן, ככל הנראה לא תפנה מבטה ותעמיק חשיבה בעניין הזה כדרך מרכזית לחזק את מערכת הרפואה הציבורית הוא פספוס.